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증명서발급

* 의료법 시행 규칙 제 13조의 2 (기록 열람 등의 요건)

신 청 자 구 비 서 류 비 고
환자본인 신분증
사본 발급 신청서
친족 (배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속) 신청자 신분증 사본 동의서 및 위임장은 환자의 자필 서명만 가능 (도장, 지장 인정되지 않음)
가족관계 증명서 또는 주민등록 등본
환자 자필 동의서
환자 신분증 사본
사본발급 신청서
지정 대리인 (형제, 자매, 보험회사 등) 신청자 신분증 사본 동의서 및 위임장은 환자의 자필 서명만 가능 (도장, 지장 인정되지 않음)
환자 자필 동의서 및 위임장
환자 신분증 사본
사본발급 신청서

* 환자의 동의를 받을 수 없는 경우

구 분 구 비 서 류 비 고
환자가 1. 사망한 경우 2. 의식불명 또는 의식불명 은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필 서명을 할 수 없는 경우 3. 행방 불명 또는 의사무능력자인 경우 신청자의 신분증 사본 제3자 대리인 신청 불가, 환자의 친족이 제3장에게 열람권 등 위임 불가
가족관계 증명서 또는 주민등록 등본
사본발급 신청서
환자의 상태를 알 수 있는 서류
- 사망진단서 등 사망사실 확인 서류
- 의식불명, 중증 질환 부상으로 자필 서명 불가할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서, 소견서
- 행방불명의 사실을 확인 할 수 있는 법원 실종 선고결정문 사본
- 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
상호 : 도고온천요양병원  주소 : 충남 아산시 도고면 온천대로 697  
대표전화 : 041-542-8118  팩스 : 041-543-0047 
이메일 : dogo4321@nate.com  

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