증명서발급
* 의료법 시행 규칙 제 13조의 2 (기록 열람 등의 요건)
신 청 자 | 구 비 서 류 | 비 고 |
환자본인 | 신분증 | |
사본 발급 신청서 | ||
친족 (배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속) | 신청자 신분증 사본 | 동의서 및 위임장은 환자의 자필 서명만 가능 (도장, 지장 인정되지 않음) |
가족관계 증명서 또는 주민등록 등본 | ||
환자 자필 동의서 | ||
환자 신분증 사본 | ||
사본발급 신청서 | ||
지정 대리인 (형제, 자매, 보험회사 등) | 신청자 신분증 사본 | 동의서 및 위임장은 환자의 자필 서명만 가능 (도장, 지장 인정되지 않음) |
환자 자필 동의서 및 위임장 | ||
환자 신분증 사본 | ||
사본발급 신청서 |
* 환자의 동의를 받을 수 없는 경우
구 분 | 구 비 서 류 | 비 고 |
환자가 1. 사망한 경우 2. 의식불명 또는 의식불명 은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필 서명을 할 수 없는 경우 3. 행방 불명 또는 의사무능력자인 경우 | 신청자의 신분증 사본 | 제3자 대리인 신청 불가, 환자의 친족이 제3장에게 열람권 등 위임 불가 |
가족관계 증명서 또는 주민등록 등본 | ||
사본발급 신청서 | ||
환자의 상태를 알 수 있는 서류 | ||
- 사망진단서 등 사망사실 확인 서류 | ||
- 의식불명, 중증 질환 부상으로 자필 서명 불가할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서, 소견서 | ||
- 행방불명의 사실을 확인 할 수 있는 법원 실종 선고결정문 사본 | ||
- 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |